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Erfassungsvordruck PDF Datei

 

Tipps für den Umgang mit Erfassungsvordruck PDF

 

Anlagen zum Erfassungsvordruck

 

 

Erklärung: Einverständnis mit der Datenverarbeitung

                                                                               FI Lohmar/Siegburg e.V.

________________                                                    Az.: ________________  

Name des/der Betroffenen

 

________________

Straße, Hausnummer

 

 

53797 Lohmar

 

 

Erklärung: Einverständnis mit der Datenverarbeitung

 

 

Hiermit erkläre ich, _________________________________________________­­­__,

                                   (Vollständiger Name)

mein Einverständnis gegenüber Herrn/Frau _______________________________, dass alle meine angegebenen Informationen in einer Datei erfasst und verarbeitet werden.

Das Einverständnis umfasst ggf. auch die Weitergabe der Daten für meine minderjährigen Kinder: ______________________________________________________

 

Ich bin ebenfalls damit einverstanden, dass die Daten zur Wahrnehmung meiner Interessen weitergegeben werden dürfen, um z.B. unterstützende Hilfe zu erhalten. Die Entscheidung liegt bei meinem o.g. Betreuer/meiner o.g. Betreuerin.

Sofern meine Daten der Flüchtlingsinitiative Lohmar-Siegburg e.V. übermittelt werden, bin ich ausdrücklich mit deren Weiterverarbeitung und Speicherung einverstanden.

 

Die Erklärung wurde mir vor der Unterzeichnung wunschgemäß übersetzt, ich habe sie verstanden.

Mein Einverständnis zur Datenverarbeitung kann ich jederzeit widerrufen. Der Widerruf muss schriftlich bei der Person erfolgen, die von mir die Genehmigung erhalten hat.

 

Lohmar, den ____________                 __________________________

                        Datum                                Unterschrift des/der Betroffenen

 

 

Tipp:

Eheleute und volljährige Kinder müssen jeweils für sich die Erklärung unterschreiben.

_____________________________________________________________________________

 Erklärung: Entbindung von der Schweigepflicht

 

 

                                                                               FI Lohmar/Siegburg e.V.

________________                                                   Az.: ________________  

Name des/der Betroffenen

 

________________

Straße, Hausnummer

 

 

53797 Lohmar

 

Erklärung: Entbindung von der Schweigepflicht

 

Hiermit entbinde ich, __________________________________________________

___________________________________________________________________

(Vollständiger Name, Geb.-Datum, Adresse)

Herrn/Frau __________________________________________________________

 

(Vollständiger Name mit vollständiger Adresse)

von seiner/ihrer Schweigepflicht zur Wahrnehmung meiner Interessen und Rechte gegenüber folgenden

Behörden

  • Bundesamt für Migration und Flüchtlinge
  • Ausländerbehörde Siegburg, ___________________________________
  • Sozialamt der Kommune ______________________________________
  • Kindergarten/Schule _________________________________________
  • __________________________________________________________

 

Ärzten/Therapeuten

  • __________________________________________________________
  • __________________________________________________________

 

Rechtliche Vertretung

  • RA/RA´in __________________________________________________

                                                     (Name mit Adresse und Az. soweit bekannt)

 

Die Erklärung wurde mir vor der Unterzeichnung wunschgemäß übersetzt, ich habe sie verstanden.

Diese Schweigepflichtentbindung kann ich jederzeit widerrufen. Der Widerruf muss schriftlich gegenüber der Person erfolgen, die von der Schweigepflicht entbunden wurde.

 

Lohmar, den ____________                 __________________________

                        Datum                                        Unterschrift des/der Betroffenen

_____________________________________________________________________________

 Erklärung: Keine Rechtsberatung

 

 

                                                                               FI Lohmar/Siegburg e.V.

________________                                                   Az.: ________________  

Name des/der Betroffenen

 

________________

Straße, Hausnummer

 

 

53797 Lohmar

 

Erklärung: Keine Rechtsberatung

 

Hiermit erkläre ich unwiderruflich, ________________________________________

___________________________________________________________________,

(Vollständiger Name, Geb.-Datum, Adresse)

dass

Herr/Frau __________________________________________________________

                   (Vollständiger Name mit vollständiger Adresse)

 

zu keinem Zeitpunkt mir/uns gegenüber rechtsberatend tätig geworden ist oder mich/uns zu einer rechtlichen Entscheidung gedrängt hat.

 

Die Erklärung wurde mir vor der Unterzeichnung wunschgemäß übersetzt, ich habe sie verstanden.

 

 

Lohmar, den ____________                 __________________________

                                         Datum                                                          Unterschrift des/der Betroffenen

___________________________________________________________________________

 Angaben zur Übersetzungshilfe und zu den Betreuerdaten

 

 

                                                                               FI Lohmar/Siegburg e.V.

________________                                                   Az.: ________________  

Name des/der Betroffenen

 

________________

Straße, Hausnummer

 

 

53797 Lohmar

 

 

Angaben zur Übersetzungshilfe und zu den Betreuerdaten

 

Bei der Übersetzung hat mir Frau/Herr ____________________________________

                                                                      (Name, Anschrift, Telefon)

___________________________________________________________________

 

auf meinen ausdrücklichen Wunsch hin geholfen. Ich gehe daher von einer inhaltlich insgesamt zutreffenden Übersetzung aus.

Ich bin mir bewusst, dass die Richtigkeit der Angaben grundlegende Voraussetzung für die weitere Hilfe und Betreuung ist, fehlerhafte Angaben möglicherweise nachteilige Folgen haben können.

 

Meine Betreuerin/mein Betreuer ist Frau/Herr ____________________________

                                                                                   (Name, Anschrift, Telefon, e-mail-Adresse)

___________________________________________________________________, die/der mir geholfen hat und mein Ansprechpartner ist.

 

 

 

Lohmar, den ____________                 __________________________

                        Datum                                                         Unterschrift des/der Betroffenen

 

___________________________________________________________________________

 Erklärung: Vollmacht

 

 

                                                                               FI Lohmar/Siegburg e.V.

________________                                                   Az.: ________________  

Name des/der Betroffenen

 

________________

Straße, Hausnummer

 

 

53797 Lohmar

 

Erklärung: Vollmacht

 

Hiermit bevollmächtige ich, _____________________________________________

___________________________________________________________________

(Vollständiger Name, Geb.-Datum, Adresse)

 

Herrn/Frau __________________________________________________________

 

(Vollständiger Name mit vollständiger Adresse)

zur uneingeschränkten Wahrnehmung meiner Interessen und Rechte.

O       Die Vollmacht umfasst ausdrücklich auch das Akteneinsichtsrecht.

O       Die Vollmacht umfasst ausdrücklich auch das Recht, in meinem Interesse auch andere Personen in gleichem Umfang zu bevollmächtigen.

(Zutreffendes bitte ankreuzen.)

 

Die Vollmacht soll gelten gegenüber

  • Behörden

z.B. Bundesamt für Migration und Flüchtlinge, Ausländerbehörde Siegburg, Sozialamt der zuständigen Kommune, Kindergarten oder Schule

  • behandelnden Ärzten und Therapeuten
  • meinem Rechtsanwalt/meiner Rechtsanwältin
  • _________________________________________________

 

 

Die  Vollmacht wurde mir vor der Unterzeichnung wunschgemäß übersetzt, ich habe sie verstanden.

Diese Vollmacht kann ich jederzeit widerrufen. Der Widerruf muss schriftlich gegenüber der Person erfolgen, die bevollmächtigt wurde.

 

Lohmar, den ____________                 __________________________

                        Datum                                                           Unterschrift des/der Betroffenen